Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Aproximální rozšíření mezi kořeny zubů za účelem zavedení úzkého implantátu

By Mauro Marincola a kol.
September 21, 2021

Vrozeně chybějící postranní řezáky jsou poměrně časté. V některých komunitách pozorujeme výskyt až u 3 % mladé populace. Dnes je možno tyto zuby úspěšně nahradit dentálními implantáty. Tito pacienti musí velmi často podstoupit ortodontickou léčbu k získání dostatečného meziodistálního a bukoorálního prostoru. V mnoha těchto případech ale zůstává vzdálenost mezi dvěma sousedními zuby kritická, protože ortodontista posune koronální část zubu, ale kořeny zůstanou nadále kriticky blízko sebe. Ideální možností ošetření se v případě redukovaného objemu kosti stávají úzké implantáty. Přesný přehled literatury ohledně správného protokolu, který je třeba dodržovat při plánování implantologického ošetření s úzkými prostory ve frontálním úseku horní čelisti, nás vede k závěru, že minimální šířka pro zavedení úzkých implantátů (o průměru 3,0 – 3,3 mm), které mají nahradit frontální zub v horní čelisti, by měla respektovat vzdálenost min. 5 mm mezi sousedními kořeny a 5 mm bukopalatinálně pro zajištění optimálního protetického výsledku a zabránění fenoménu tlakové nekrózy. Oblasti s větší hustotou kosti jsou podle všeho vystaveny zvýšenému riziku tlakové nekrózy.

Podle Salamaho a kol., Tarnowa a kol. a Cardaropoliho a kol. je pro správné zavedení šroubových implantátů, jak v jednoduchých tak ve složitých případech, důležité zachovat minimální vzdálenost mezi implantáty (3 mm) a mezi implantátem a sousedním zubem (1,5–2 mm), aby byl zachován adekvátní aproximální kostní hřeben a tedy i možnost modelace přirozené papily a správný design náhrady. Tyto případy mají mnohdy anatomii kosti Cawoodovy a Howellovy třídy IVa a hřeben je možno rozšířit chirurgickými procedurami. V případech s Cawoodovou a Howellovou třídou IVb, kde má hřeben bikortikální srůst a nejsou možné procedury jeho rozšíření, mohou situaci vyřešit pouze procedury augmentace kosti, jako je řízená regenerace kosti nebo Khouryho „shel“ technika.

Následující kazuistika ukazuje, že pomocí „spread“ techniky je možno posunout přirozené kořeny a jak důležitý může být design implantátu. Tvar drážek u lisovaných (press-fit) implantátů díky přítomnosti vhojovacích kanálků po většině těla implantátu neutlačuje struktury přilehlé kosti. V přímém kontaktu se stěnami osteotomie jsou pouze hrany každé drážky, což zamezuje vzniku tlakové nekrózy. Rovněž tvorba horizontální kosti ve vhojovacích komůrkách zaručuje prokrvení přilehlého periodontálního ligamenta.

Zkosený design krčku v kombinaci se subkrestálním umístěním žeber implantátu umožňuje, aby protetická část respektovala všechny potřebné parametry pro zdravou krestální kost a dlouhodobé udržení uplantátu.16–18 Krček implantátu v subkrestální pozici (mezi 2 a 3 mm v estetické zóně) respektuje fyzikální zákon, podle něhož nemohou dva objekty zaujímat stejný prostor, k čemuž je tendence u suprakrestálního nebo transmukosálního designu implantátů. V menším meziodistálním a bukoorálním prostoru o velikosti zhruba 4 mm by implantát o průměru 3,3 mm zabíral téměř celý krestální prostor, čímž by měkké tkáně ztratily oporu kosti. Spoj protetické náhrady s úzkým subkrestálním implantátem však má pouhé 2 mm, což umožňuje opětovný růst krestální kosti kolem implantátu po jeho zavedení. V našem případě, stejně jako v řadě jiných případů vrozeně chybějících horních frontálních zubů, nebylo možno dosáhnout interradikulárního prostoru a prostor mezi dvěma sousedními kořeny byl menší než 4 mm (obr. 1). Příliš těsné vrtání a následná procedura zavádění konvenčního implantátu by poškodila periodontální ligamenta.

 

Kazuistika

21letá zdravá pacientka se dostavila se stížností na nezaložený chybějící horní levý postranní řezák. Podstoupila tříletou ortodontickou léčbu, při níž se ortodontistovi podařilo dosáhnout pouze 4mm meziodistálního prostoru mezi meziálním bodem kontaktu horního levého špičáku a distálním bodem kontaktu horního levého středního řezáku. Analýza periapikálního digitálního RTG snímku ukázala, že vzdálenost mezi kořeny je po prvních 6 mm od krestální kosti pouze 2,7 mm a po 8 mm byl interradikulární prostor pouhých 2,1 mm (obr. 2). Doporučili jsme pacientce podstoupit druhou ortodontickou léčbu, ale tu odmítla, a začali jsme proto diskutovat o zavedení úzkého implantátu umístěného technikou aproximálního rozšíření oblasti kořene. Implantát měl průměr 3 mm a délku 8 mm (Bicon Dental Implants) a měl následující charakteristiky: lisovaný (press-fit) implantát pro zavedení do místa osteotomie, design žeber bez závitu, zkosený krček s redukovaným průměrem v oblasti krčku (platform-switch) a subkrestální umístění 1–3 mm pod krestální kost. Pacientka byla anestetizována artikainem a epinefrinem (Septocaine, Septodont) a byl proveden malý krestální řez skalpelem 15c. K perforaci kortikální kosti a dosažení hloubky zhruba 4 mm byl použit pilotní vrták při rychlosti 1100 otáček za minutu. K rozšíření oblasti kořene byl použit ruční rozšiřovač o průměru 2,5 mm a poté 3 mm.

Technika aproximálního rozšíření spočívá v šetrném odtlačení sousedních kořenů v úzkém interradikulárním prostoru pomocí speciálních nástrojů – ručních rozšiřovačů. Ruční rozšiřovač (Bicon Dental Implants) má jednu vertikální řeznou hranu zakončenou ostrým hrotem a 270° oblý neřezný povrch, který funguje právě jako rozšiřovač. Ruční rozšiřovače se vtlačují rukou do výchozí osteotomie pomocí rovné rukojeti se závitem. Osteotomie se provádí běžným pilotním vrtákem o průměru 2 mm (1100 otáček za minutu) a je hluboká jen 3–4 mm. Vysokorychlostní vrtáky jsou v těchto případech potenciálně traumatické, protože by mohly přehřát periodontální vaz a nechtěně poškodit jeden ze sousedních kořenů. Počáteční šířka 2 mm a hloubka 3–4 mm u osteotomie je dostatečná k tomu, aby bylo možno zasunout mezi kořeny ruční rozšiřovač o průměru 2,5 mm, přičemž je třeba mít na paměti zaprvé to, že hrot rozšiřovače je apikálně zúžen o 3 mm a je tedy tenčí než průměr těla rozšiřovače, a zadruhé, že řezná hrana slouží pouze k preparaci silnější patrové kosti. Oblý neřezný povrch rozšiřovače se protlačuje skrze hladkou spongiózní kost a mezi sousedící kořeny, aniž by je poškodil. Poslední 3 mm průměru rozšiřovače se rovnoměrně vtlačí do osteotomie, přičemž směřují mezi kořeny. Na rukojeť se působí nepřetržitým a pomalým tlakem. Někdy je potřeba posunout rozšiřovač o 10–11 mm do hřebene za použití kladívka (obr. 3, 4).

Implantát byl zaveden pomocí speciálního nástroje (zavaděč implantátů), který umožňuje lékaři vtlačit implantát pevným a přesným tlakem do předem preparované osteotomie (obr. 5).

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Implants CZ/SK 1/2021
stáhněte jej ve formátu PDF

 

Specialista na stomatologickou implantologii, Dr. Mauro Marincola, získal doktorát v oboru stomatologie v Římě v roce 1988. V roce 1990 získal licenci k výkonu povolání zubního lékaře v Německu. Dr. Marincola absolvoval další vzdělávací program v oboru stomatologie se zaměřením na implantologii v Římě v roce 1996. Od roku 1998 vyučuje, jako profesor, orální implantologii na univerzitě v Cartageně v Kolumbii a je klinickým spoluředitelem Centra implantologie v Bostonu v USA. V témže roce se stal členem Stomatologické asociace Porýní-Falce, která jej autorizovala jako specialistu na implantologii v Německu.

Kontakt
Dr. Mauro Marincola
Via dei Gracchi 285
00192 Rome RM, Italy
mmarincola@gmail.com

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International