Akupunktura: Hledá cestu do stomatologie – Část I

Akupunktura podle definice praktických lékařů TCM v Singapuru [1] znamená „stimulaci určitého bodu nebo bodů na nebo poblíž povrchu lidského těla některou technikou bodové stimulace (s nebo bez vpichování jehel), a to i za použití elektrické, magnetické, světelné a zvukové energie, baňkování a moxování, za účelem normalizace fyziologických funkcí nebo léčby onemocnění či stavů lidského těla“. Abychom porozuměli úloze akupunkturní léčby v TCM, musíme se nejprve seznámit se základními filozofiemi léčby v TCM.

TCM vychází z koncepce holismu, podle něhož je lidské tělo považováno za organický celek, všechny jeho základní části jsou vzájemně propojeny a funkčně spolu souvisí a spolupracují. Je také uznávána interakce člověka s vnějším prostředím a jeho vlivem na lidské tělo. Stav tělesné konstituce v místě problému způsobeného patogenními faktory (jak vnitřními, tak vnějšími) je určující pro výskyt a vývoj nemoci. Tělesnou konstituci je možné regulovat udržováním rovnováhy mezi Yin a Yang a energií Qi krve. Životní energie Qi, nebo životní síla, je v této filozofii udržitelem celého tělesného systému. Prochází celým tělem po určených drahách nazývaných „meridiány“. Jednoduše řečeno, akupunkturní léčba spočívá ve stimulaci určitých bodů na meridiánech, aby byl možný volný tok Qi a udržela se rovnováha mezi Yin a Yang a Qi krve. Patogeneze onemocnění založená na filozofii TCM je shrnuta na obrázku 1. [2]

Tato koncepce interakce mezi hostitelem a patogenem, podle níž závisí projev onemocnění jak na virulenci napadajících patogenů, tak na reakci hostitele, má paralely s některými moderními koncepcemi vývoje onemocnění západní medicíny (obr. 2) – např. zánětlivé onemocnění iniciované mikroorganismy dutiny ústní vedoucí k úbytku podpůrných struktur kolem zubů. [3]

 

 

 

Příběh redaktora New York Times, Jamese Restona, kterému akupunktura ulevila od bolesti po apendektomii, a návštěva amerického prezidenta Richarda Nixona v Číně v roce 1971, přivedla pozornost na akupunkturu a vyvolala zájem západních lékařů. V roce 1979 schválila Světová zdravotnická organizace (WHO) použití akupunktury pro léčbu 43 symptomů. V roce 1996 bylo schválení WHO rozšířeno na 64 indikací. Ve zprávě WHO z Ženevy z roku 2003 byla mezi stavy, u kterých se prostřednictvím řízených studií prokázala být akupunktura účinnou léčbou, doplněna bolest ve stomatologii (včetně bolesti zubů a syndromu dysfunkce temporomandibulárního kloubu), obličejová bolest a bolest po ošetření. [4]

 

Vědecký základ akupunktury

Akupunkturní léčba zahrnuje vybuzení Qi nebo „de Qi“, což je přenos pocitu píchnutí po meridiánech, pacienty často popisovaný jako tlak, znecitlivění, bolest, plnost nebo pocit tepla v důsledku manipulace s jehlou. Akupunkturistou je toto také vnímáno jako pocit sevření jehly, což je klíč k dosažení léčebné účinnosti. Nedávné histologické důkazy na krysách naznačují, že tento pocit sevření jehly je výsledkem stažení se kolagenních a elastických vláken kolem jehly při manipulaci s ní. [5] Autoři studie dále prokázali, že toto mechanické propojení jehly a měkkých tkání je zodpovědné za přenos mechanických signálů do fibroblastů a dalších buněk, díky čemuž dojde k následným léčebným účinkům.

Jak může akupunktura zmírnit bolest lze vysvětlit na teorii kontroly vstupu bolesti. Ta se domnívá, že aktivace alfa, delta a C aferenčních nervových vláken prostřednictvím stimulace akupunkturních bodů vysílá signály do míchy spolu s lokálním uvolňováním dynorfinů a enkefalinů. [6] Po dosažení středního mozku se v míše aktivují jak excitační, tak inhibiční mediátory. Jsou produkovány neurotransmitery, jako serotonin, dopamin a norepinefrin, způsobující pre- a postsynaptickou inhibici přenosu bolesti. Jakmile signály dosáhnou hypothalamu a hypofýzy, mohou se vytvářet adrenokortikotropní hormony a endorfiny. Toto představuje základ našich současných znalostí týkajících se analgetického účinku akupunktury v západní medicíně, a další léčebné účinky akupunktury, jako při léčbě nauzey, gastritidy, astmatu a bolestivé menstruaci, je ještě třeba plně vysvětlit. V případě astmatu spočívá jeden z léčebných akupunkturních bodů, BL13 (Feishu) zhruba 38,1 mm laterálně od úrovně páteřního obratle T3. Předpokládá se, že poloha bodu BL13 (Feishu) zhruba odpovídá sympatetickému gangliu na úrovni T3, který vysílá post gangliová vlákna to plicního a srdečního pletence. [7]

 

Využití akupunktury ve stomatologii

Management bolesti zubů, analgetický účinek a úleva od bolesti po ošetření
Podle teorie TCM mohou být o léčbě bolesti zubů použity místní akupunkturní body na obličeji, jako ST6 (Jiache) a ST7 (Xiaguan), a vzdálené body, jako LI4 (Hegu). Jsou součástí meridiánů žaludku a tlustého střeva, které se sbíhají v oblasti obličeje a spojují se s horními a dolními zuby. Západní lékařská literatura předpokládá, že akupunktura může vyvolat analgetický účinek na vzdáleném místě prostřednictvím difuzní inhibiční kontroly nad škodlivými vlivy. [8] Je to možné vysvětlení toho, jak může akupunkturní bod LI4 (Hegu), který se nachází na radiální straně druhé metakarpální kůstky na hřbetu ruky, vyvolat analgetický účinek v orofaciální oblasti.

Úloha akupunktury v současné stomatologii nemusí zůstat u odstraňování etiologie bolesti zubů, ale měla by být spíše doplňkem v dosahování anestezie při stomatologických ošetřeních a poskytování úlevy od bolesti po ošetření. Byla provedena pilotní studie, která zkoumala, zda je možné v případě poskytnutí akupunktury před aplikací injekce zkrátit dobu do začátku působení lokální anestezie. [9] Výsledky ukázaly, že u skupiny, ve které byly před podáním anestezie do nervus mandibularis ve formě hydrochloridu prilokainu stimulovány místní akupunkturní body SI19 (Tinggong), ST5 (Daying) a ST6 (Jiache) inervující mandibulární větev trigeminálního nervu, byl začátek působení anestezie 62 sekund, oproti 119 sekundám u kontrolní skupiny, které byla poskytnuta pouze anestezie nervu. Závěry z této studie naznačují, že místní akupunktura může urychlit začátek působení anestezie nervus mandibularis. Výsledky jiné studie naznačují, že akupunktura před anestezií nervus mandibularis může zvýšit účinnost anestezie při endodontickém ošetření dolních molárů se symptomatickou ireversibilní pulpitidou. [10]

Několik studií ukázalo, že akupunktura může zmenšit bolest po ošetření. Systematický přehled 16 studií zjistil, že akupunkturní léčba může pomoci zmírnit bolest po ošetření, ačkoli rozdílnost ve studiích z hlediska jejich metodologie může omezovat závěry, které lze vyvodit. [11] Praktický dopad akupunkturní léčby na zmírnění bolesti po ošetření může pomoci snížit závislost pacientů na systémových analgetických lécích. Je dobře zdokumentováno, že používání nesteroidních protizánětlivých léků na kontrolu nad bolestí je spojeno se zvýšeným rizikem gastrointestinálních komplikací, jako jsou žaludeční vředy a krvácení. Byla provedena randomizovaná placebem kontrolovaná studie, která hodnotila účinnost akupunktury při léčbě bolesti po orálních chirurgických zákrocích. [12] Skupina, které se dostalo ihned po chirurgickém odstranění retinovaných třetích molárů skutečné akupunkturní léčby měla podstatně delší bezbolestné pooperační období (172,9 minut), než placebo skupina (93,8 minut). Ještě důležitější je, že skupině s akupunkturní léčbou trvalo podstatně déle (242,1 minut) než si vyžádala analgetika, na rozdíl od placebo skupiny (166,2 minut). Skupina a akupunkturní léčbou také užívala méně léků (1,1 tablety 600 mg acetaminofenu s 60 mg kodeinu) ve srovnání s placebo skupinou (1,65 tablety), přičemž tento rozdíl byl patrný i při kontrole po sedmi dnech (7,7 tablety versus 11,3 tablety). Bylo by potřeba většího počtu randomizovaných řízených klinických studií, které by potvrdily roli akupunkturní léčby v managementu bolesti zubů, a zejména pak bolesti po ošetření.

Management syndromu dysfunkce temporomandibulárního kloubu a orofaciální bolesti
Syndrom dysfunkce temporomandibulárního kloubu (TMD) je termín, který zahrnuje skupinu stavů postihujících temporomandibulární kloub (TMK), žvýkací svaly a související muskuloskeletální struktury hlavy a krku. Klinická diagnostická kritéria pro TMD rozdělují nejběžnější formy TMD do hlavních podskupin na onemocnění žvýkacího svalu, vnitřní poruchy TMK a degenerativní onemocnění TMK. [13]

Léčba TMD závisí na etiologii onemocnění. Ačkoliv akupunkturní léčba nemusí pomoci při odstranění příčiny, je-li tato dána strukturálními anomáliemi jako je zánět pouzdra a degenerativní změny, může pomoci ulevit od bolesti a nepohody spojené s tímto onemocněním, zejména tehdy, je-li svalového původu. Bylo doloženo, že akupunktura může pomoci při uvolnění svalu a zmírnit svalové křeče. Uvolnění postranních pterygoidních svalů může zredukovat přední posuvnou sílu na meniskus TMK a pomoci minimalizovat praskání v TMK.

Byl vypracován systematický přehled 19 randomizovaných řízených studií, který měl vyhodnotit účinnost akupunktury v rámci symptomatické léčby TMD. [14] Závěry nabízejí mírnou průkaznost toho, že se akupunktura účinně podílí na redukci symptomů TMD, nicméně, je zapotřebí více studií většího vzorku, které by vyhodnotily i dlouhodobou účinnost akupunktury.

Neuralgie trigeminu je náhlá, jednostranná, krátká, bodavá, opakující se bolest ve větvení trigeminálního nervu. První léčbou tohoto stavu považovanou za zlatý standard je často karbamazepin, ale má také různé vedlejší účinky, jako je ospalost, závratě a zácpa. V čínské literatuře existuje několik zpráv o případech a sérií případů potvrzujících úspěšnost akupunkturní léčby u pacientů s neuralgií trigeminu. Je-li zasažena oční větev, používají se akupunkturní body GB14 (Yangbai) a EX-HN5 (Taiyang), je-li zasažena maxilární větev, pak body ST2 (Sibai) a ST3 (Juliao), a je-li zasažena mandibulární větev, body ST6 (Jiache) a ST7 (Xiaguan). Volba akupunkturních bodů odpovídá rozdělení nervových větví. V západní literatuře je však malé množství těchto zpráv a nedostatek randomizovaných řízených studií, které by ověřily účinnost akupunktury při léčbě neuralgie trigeminu.

Poznámka vydavatele: Tento článek byl poprvé publikován v Dental Tribune Asia Pacific Edition, sv. 15, č. 4. Seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele.