Absurdita v endodoncii

Rotační NiTi nástroje se neobjevily zčistajasna. Jejich implementace byla odpovědi na neúčinnost K-files a s tím související problémy. Pokud by tomu tak nebylo, proč bylo zapotřebí zavést NiTi nástroje. Nevěřím, že je zde příliš prostoru k výmluvám. Kořenové nástroje K-files používáme. Způsobují problémy, které zubní lékaři, kteří je používají, dobře znají, a vznikla logicky potřeba hledat řešení.

Co je na implementaci rotačních NiTi nástrojích unikátní, je jejich trvalá závislost na nástrojích, které přinejmenším částečně nahrazují. Největší škody na stěnách kořenových kanálků vyvolávají K-files převážně na samotném počátků opracování kořenových kanálků, tj. převážně s prvními použitými nástroji do průměru 20. V průběhu této fáze ošetření může dojít ke transporatci, impaktaci nebo tzv. ledgingu, tj. vytvoření zářezu ve stěně kořenového kanálku. Přes vše výše uvedené bývají pravě tyto nástroje doporučovány k získání přístupu a k primárnímu zprůchodnění kořenových kanálků. Je nutné zdůraznit, že problémy s používáním kořenových nástrojů typu K-files nezačinají u nástrojů průměru 25. V závislosti na typu kořenového kanálku dochází při použití K-files k impaktaci, transportaci nebo ledgingu stěn kořenových kanálků a to často dříve než se dosáhne nástroje průměru 20. V takové situaci je z endodontického pohledu zcela absurdní před vlastním použitím rotačních NiTi nástrojů provádět opracování kanálků ručními nástroji typu K-files. Takto silné tvrzení je třeba podložit logickým vysvětlením. Zbytek tohoto článku takové vysvětlení nabízí.

Začněme faktem, že K-files jsou nástroje se 16 mm pracovní délkou a se 30 břity po obvodu své pracovní části. Kompktní uspořádání břitů má za následek zcela horizontální průnik nástroje kořenovým kanálkem.Zubní lékaři tyto nástroje obvykle používají tak, že jimi rotují ve směru a proti směru hodinových ručiček s občasným povytažením nahoru, aby nástroj vyjmuli a očistili jeho dřík. Převládající pohyb zůstává horizontální. Toto je nejčastěji používaný způsob ke zprůchodnění kořenových kanálků až k apexu. Kombinování horizontálního pohybu s břity, které mají rovněž horizontální sklon, vede pouze k zašroubování a vyšroubování K-files. Nevede však k ořezávání dentinu ze stěn kořenového kanálku podél jeho průniku. To se ale zjistí poté co se nástroje „zasekne“ o stěnu kořenového kanálku a jeho následném povytažení. Nebo se to zjistí při šroubování K-files ve směru chodu hodinových ručiček a použití apikálního tlaku poté, co se při rotaci opačným směrem odlamuje dentin, který měl být původně preparován při rotaci ve směru hodinových ručiček. Ani jeden způsob nepředstavuje skutečně kontrolovanou rotaci, což je při použití těchto nástrojů nejčastěji používaný pohyb.

Vezměme nicméně v úvahu modifikaci jejich použití, jak je popsáno výše. Při použití kombinace rotačního pohybu s pilovacím bude k odstraňování dentinu docházet pouze při pohybu ven z kanálku a v případě zahnutých kanálků budou opracovány pouze vnější stěny. To má za následek transportaci kořenového kanálku, které bychom se rádi vyhnuli. Při použití druhé výše popsané metody, tj. metody balancované síly, sice nástroj zůstane centrovaný, ale uvědomme si, prosím, že aby byl účinný je nutná kombinace 3 pohybů. Nejprve musí být použita rotace ve směru hodinových ručiček, poté se musí na nástroj působit apikálním tlakem a nakonec se nástrojem rotuje v proti směru hodinových ručiček. K dosažení jednoho účinného odstranění dentinu ze stěny kořenového kanálku je tedy zapotřebí implementovat 3 pohyby, které jsou primárně vysoce neúčinné a které nelze účinně realizovat strojovým systémem.

Se všemi těmi břity, které působí na stěny kanálků, je poměrně obtížné poznat, čím hrot nástroje právě prochází, přestože právě tato informace je pro zubního lékaře tou nejdůležitější. Pokud hrot nástroje zasáhne stěnu kanálku a zubní lékař o tom neví, jeho jediným vodítkem je kontinuální sledování pracovní délky a její rekapitulace. Při dostatečném rotování a pilování se délky dosáhne, ovšem často za cenu deformace původního tvaru kanálku, mající za následek v některých případech vznik cestných perforací.

Pro jednodušší představu a pochopení celé problematiky si lze strukturu a konstrukci K-files představit jako běžný šroub. Nevěřím, že existuje mnoho zubních lékařů, kteří by chtěli kanálky preparovat pomocí šroubů. Při průniku jsou sice v kontaktu se stěnami kořenových kanálků, ale jelikož pracují na principu šroubu, dentin ze stěn neodstraňují nybrž v něm vytvářejí zářezy, kterým výše uvedený kontakt utěsňují. Ačkoli je toto přesně to, co chcete od šroubu, je to zároveň přesně to, co nechcete od nástroje k preparaci kanálků. Nedostatečné odstranění dentinu, změna tvaru a deformace kořenových kanálků, a nedostatečná taktilní kontrola nad hrotem nástroje a jeho pohybu, to všechno jsou negativní vlastností K-files. Navzdory těmto nedostatkům učitelé jejich používání stále obhajují a doporučují. Jedinou omlouvou pro ně může snad být jen to, že se zcela odpovědně nezamýšlí nad tím co vlastní vyušují, deoporučují a obhajují.

Nyní se na problematiku K-files podívejme z jiného pohledu, jejich srovnání s K-reamers neboli pronikači a to jak odlehčených, tak i neodlehčených. Mnoho čtenářů možná neví, že se tyto dva nástroje ve skutečnosti velice liší. Opravdu existují mezi nimi značné rozdíly, které mají za nasledek mnohém racionálnějšípřístup při opracování kořenových kanálků. Nejvýznamnější rozdíl mezi těmito nástroji tkví v počtu břitu po obvodu jejich 16 mm pracovní délky. K-reamers mají zhruba poloviční počet břitů. To má za následek to, že tyto břity mají oproti těch u K-files vertikálnější orientaci. Jsou-li K-reamers použity správným způsobem, tj. rotuje-li se s nimi ve směru hodinových ručiček, pak jsou účinné již při prvním pohybu, při kterém dochází k odstranění dentinu ze stěn kořenových kanálků. Na tom není nic tajuplného. Každý truhlář ví, že při hoblování dřeva je řezné ostří kolmé k rovině pohybu. Stejně tak vertikálně orientované břity pracují při horizontálním pohybu nástroje produktivně a jejich ostří brousí. K-files mají sklon se zašroubovat a vyšroubovat, zatímco K-reamers při stejném pohybu odstranují dentin a tudíž opracovávají stěny kanálku. Není třeba žádat významnější rozdíl.

Navíc, K-reamers umožňují ošetřujícímu zubnímu lékaři dokonalou taktilní kontrolu nad nástrojem, což je primárně podmíněno redukci kontaktní plochy nástroje se stěnami kořenových kanálků. Dále jsou tyto nástroje mnohém účinnější a průžnější při opracovávání kořenových kanálků. Na základě výše uvedeného může zubní lékařsnadno zaznamenat rozdíl mezi pderem do stěny kanálku a zajištěním intimního kontaktu s ni. V prvním případě nelze nástroj okamžitě vytáhnout, zatímco ve druhém ano. Schopnost zaznamenat tento rozdíl napovídá zubnímu lékaři, kdy nástroj vyjmout, ohnout v apikální části obejít případnou překážku, jinak známou jako „pevná stěna“.

Vertikální uspořádání břitů po celém obvodu pracovní délky nástroje zajišťuje jeho maximální účinnost při jeho rotaci ve směru hodinových ručiček. Při pilovacím pohybu je tato účinnost minimální, coř je přesně to co požadujeme. Nástroje, které účinně odstraňují dentin při pilování, budou mít v zahnutých kanálcích vždy sklon deformovat jejich vnější stěnu. Po celou řadu let, kdy jsme k opracování kořenových kanálků používali K-files docházelo k neúčinnému a nedokonalému opracování kořenových kanálků, což zásadním způsobem ovlivňovalo úspěšnost naši práce. Tyto nástroje totíž odstrtaňovaly dentin tam, kde to nebylo přilíš nutné a naopak tam kde to nutné bylo dentin ponechávaly.

Menší kontaktní plocha, větší průžnost, vynikající preparční schopností, zvýšená taktilní kontrola, to všechno jsou vlastností, které požadujeme a které lze ještě zvýšit určitou úpravou nástrojů typu K-reamers způsobem, kdy se po celé jejich pracovní délce vytvoří pasivní odlehčená a neúčinná plocha. Výsledkem je nástroj, který má mnohém menší kontaktní plochu, je pružnější a v důsledku spojení dvou řad břitů i účinnější a v neposlední řadě umožňuje i výraznější taktilní vnímavost a kontrolu. Navíc oploštění nástroje má za následek jeho přeměnu v asymetrický nástroj, který umožní ošetřujícímu lékaři rozlišit kulatý kanálek od oválného a tím určit stupeň jeho opracování, tak aby při něm došlo k odstranění co nejvíc detritu. Mějte prosím na zřeteli, že to co se může na první pohled jevit jako nepatrná změna má za následek vytvoření nástroje, který je mnohém účinnější avšak bez sebe menšího ovlivnění jeho celkové bezpečnosti. (obr. 3)

Věřím, že jsem uvedl přesvědčivé vysvětlení ve prospěch použití odlehčených proníkačů před pilníčky typu K-files. Pokud se zubní lékaři ztotožní s prezentovanými argumenty, pak budou schopní významným způsobem zlepšit kvalit opracování kořenových kanálků v jejich každodenní praxi.Bez ohledu na to, zda tyto nástroje použíjeme ručně či ve 30 stupňovém endodontickém kolénkovém násadci, klesá při jejich použití riziko jejich zalomení a to významným způsobem při porovnání s rotačními NiTi nástroji, u kterých toto riziko zvláť stoupá při opracování značně zahnutých kanálků. Tímto způsobem lze mnohém důkaldněji a účinněji opracovat zejména zahnuté kanálky a to na rozměry, o které bychom se pomoci rotačních NiTi z obav před jejich zalomení vůbec nepokoušeli. Pro ti, kteří používají rotační NiTi nástroje může prezentovaný postup představovat další krok ke zvýšení jejich důvěry ve vlastní práci. Je to však krok, který je nemusí zaujmout a tudíž který nemusí provádět. Vypustit tuto větu. Je již součásti věty předchozí. Zkuste ale udělat první krok, nahraďte K-files odlehčenými pronikači a sami se přesvědčte, zda je preparace kořenového kanálku předvídatelnější a efektivnější. Až poté co se sami přesvědčíte, že jsou opravdu o hodně účinnější, popřemýšlejte o rozšíření a opracování jejich použití na celou preparaci kořenového kanálku. Motivovat Vás může to, že jsou prakticky nezlomitelné, je možné je použít 6–7krát, což ve srovnání s rotačními NiTi nástroji snižuje jejich cenu až o 90 %.

Jednou z definic pokroku je, že se jedná o začlenění stejných nebo účinnějších technik, které jsou při použití jednodušší a zcela bezpečnější a zároveň výrazně levnější. Odlehčené pronikače této definici odpovídají.

Použitá literatura
1. Laurent Scherman, Patrick Sultan. Comparison of the canal wall states between a mechanized system and various rotary NiTi systems. Le Chirurgien Dentiste de FranceNo. 1411 du Novembre 2009.

2. Nagendrababu Venkateshbabu, Satish Emmanuel, Goud K.Santosh, and Deivanayagam Kandaswamy. Comparison of the canal centering ability of K3, Liberator and SafeSiders by using spiral computed tomography. Australian Endodontic Journal. Accepted for Publication, 2010.